Individuaalnõustamine

REGISTREERIMISLEHT INDIVIDUAALNÕUSTAMISELE

    Juhtumi nr.

    Nõustamise tüüp

    Registreerimisaeg

    Koordinaator

    Juhtumijuht

    Eriala

    Pöörduja

    Ees- ja perekonnanimi *

    Seotud lapsega *

    Aadress / asutus *

    Telefon *

    Email *

    Laps / Õpilane

    Ees- ja perekonnanimi *

    Sugu *

    Sünniaeg *

    Haridusasutus *

    Klass / rühm *

    Elukoht *

    Ees- ja perekonnanimi

    LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

    Aadress

    LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

    Telefon

    LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

    Email

    LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

    Pöördumise põhjus *

    Varasemad pöördumised spetsialistide poole *

    Antud soovitused *

    Nõustaja, olles saanud registreerimislehe, võtab pöördujaga ühendust 5 tööpäeva jooksul *

    Nõustamise keel *

    Koordinaator märge

    Esmane nõustaja

    Lapse/õpilase seadusliku esindajana kinnitan nõusoleku allkirjaga

    Esmase nõustaja allkiri

    Nõustamisprotsess lõpetatud. Soovitati

    Kuupäev

    Direktori allkiri