test

Juhtumi nr.

Nõustamise tüüp

Registreerimisaeg

Koordinaator

Juhtumijuht

Eriala

(Pöörduja) Ees- ja perekonnanimi *

(Pöörduja) Seotud lapsega *

(Pöörduja) Aadress / asutus *

(Pöörduja) Telefon *

(Pöörduja) Email *

Juhul, kui emaili ei kasuta, kirjutage: ei kasuta

(Laps / Õpilane) Ees- ja perekonnanimi *

(Laps / Õpilane) Sugu *

(Laps / Õpilane) Sünniaeg *

(Laps / Õpilane) Haridusasutus *

(Laps / Õpilane) Klass / rühm *

(Laps / Õpilane) Elukoht *

Ees- ja perekonnanimi

LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

Aadress

LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

Telefon

LAPSE / ÕPILASE SEADUSLIK ESINDAJA (juhul, kui esindaja ei ole pöörduja)

Pöördumise põhjus *

Varasemad pöördumised spetsialistide poole *

Antud soovitused *

Nõustaja, olles saanud registreerimislehe, võtab pöördujaga ühendust 5 tööpäeva jooksul *

Nõustamise keel *

Koordinaator märge

Esmane nõustaja

Lapse/õpilase seadusliku esindajana kinnitan nõusoleku allkirjaga

Esmase nõustaja allkiri

Nõustamisprotsess lõpetatud. Soovitati

Kuupäev

Direktori allkiri

Name

Tallinna Õppenõustamiskeskus